Free and Reduced Fee Therapy Application Solicitud de terapia para personas detenidas por motivos de inmigración y sus familiares

Please complete this form to determine your eligibility for free or sliding scale fee therapy services paid for by Everyone's Healing by one of our Mental Health Partners

Everyone's Healing strives to provide inclusive LGBTQ+ affirming, anti-ableist, and anti-racist providers. Everyone's Healing does not inquire about immigration status. 

Por favor, complete este formulario para determinar si reúne los requisitos para recibir servicios de terapia gratuitos o con tarifas ajustadas según los ingresos, financiados por Everyone's Healing y prestados por uno de nuestros colaboradores de salud mental.

Everyone's Healing se esfuerza por ofrecer servicios inclusivos que afirmen la comunidad LGBTQ+, sean anticapacitistas y antirracistas. Everyone's Healing no pregunta sobre su estatus migratorio.

I am available to attend sessions either virtually or in person in the state I listed above at the following times. Select all that apply. (Please note we cannot guarantee your preferred timeslot but will do our best to accommodate your availability)

Estoy disponible para asistir a sesiones virtuales o presenciales en el estado que mencioné anteriormente en los siguientes horarios. Seleccione todos los que correspondan. (Tenga en cuenta que no podemos garantizarle su horario preferido, pero haremos todo lo posible por adaptarnos a su disponibilidad).

Therapy Services: Client Responsibilities and Agreement

Everyone’s Healing is committed to helping you access the therapy services you need. Please review the following information about your services and responsibilities:

• Therapy sessions: Everyone’s Healing will provide funding for up to 14 therapy sessions with an outside therapist or therapy agency. Services are subject to therapist availability and scheduling.

• Copayment: You are responsible for paying the copayment amount selected above, if applicable. Any required copayment should be paid as directed by the therapist or therapy provider.

• Keeping appointments: Please make every effort to attend your scheduled appointments. If you need to cancel or reschedule, please contact your therapist as soon as possible.

• Missed appointments: If you have three (3) no-call/no-show appointments, your therapy services may be suspended. A no-call/no-show means missing a scheduled appointment without providing reasonable notice to the therapist or therapy provider.

• Responding to scheduling attempts: Please stay in contact with your therapist or therapy provider and respond to scheduling requests. If you do not respond to the therapist’s scheduling offers or attempts to schedule services for one (1) business week, your services may be suspended.

• Returning to services: If your services are suspended, you may contact Everyone’s Healing to discuss whether services can be resumed. Resumption of services is subject to available funding, the 14-session limit, and therapist availability.

• Responsibility for therapy: Your therapist or therapy provider is an independent provider responsible for your clinical care, treatment, and professional decisions. Everyone’s Healing provides financial assistance for eligible therapy services but does not direct or control your therapist’s clinical judgment.

By signing this form, I acknowledge that I have read and understand these expectations and agree to participate in services in accordance with the terms above. I understand that Everyone’s Healing is providing funding for up to 14 therapy sessions and that I am responsible for any copayment identified above.

Servicios de terapia: Responsabilidades del cliente y acuerdo

Everyone’s Healing se compromete a ayudarle a acceder a los servicios de terapia que necesita. Por favor, revise la siguiente información sobre sus servicios y responsabilidades:

• Sesiones de terapia: Everyone’s Healing financiará hasta 14 sesiones de terapia con un terapeuta o una agencia de terapia externa. Los servicios están sujetos a la disponibilidad y programación del terapeuta.

• Copago: Usted es responsable de pagar el monto del copago seleccionado anteriormente, si corresponde. Cualquier copago requerido debe abonarse según las indicaciones del terapeuta o del proveedor de servicios de terapia.

• Asistencia a las citas: Por favor, haga todo lo posible por asistir a sus citas programadas. Si necesita cancelar o reprogramar, comuníquese con su terapeuta lo antes posible.

• Citas perdidas: Si acumula tres (3) citas perdidas sin previo aviso, sus servicios de terapia podrían suspenderse. Se considera una cita perdida sin previo aviso aquella a la que no se asiste sin haber notificado con antelación razonable al terapeuta o al proveedor de servicios de terapia.

• Respuesta a intentos de programación: Por favor, manténgase en contacto con su terapeuta o proveedor de servicios y responda a las solicitudes de programación. Si no responde a las ofertas o intentos de programar servicios por parte del terapeuta durante una (1) semana hábil, sus servicios podrían suspenderse.

• Reanudación de los servicios: Si sus servicios son suspendidos, puede comunicarse con Everyone’s Healing para analizar la posibilidad de reanudarlos. La reanudación de los servicios está sujeta a la disponibilidad de fondos, al límite de 14 sesiones y a la disponibilidad del terapeuta.

• Responsabilidad sobre la terapia: Su terapeuta o proveedor de servicios es un profesional independiente responsable de su atención clínica, tratamiento y decisiones profesionales. Everyone’s Healing proporciona asistencia financiera para servicios de terapia elegibles, pero no dirige ni controla el criterio clínico de su terapeuta.

Al firmar este formulario, reconozco que he leído y comprendido estas expectativas y acepto participar en los servicios de acuerdo con los términos arriba indicados. Entiendo que Everyone’s Healing está proporcionando fondos para hasta 14 sesiones de terapia y que soy responsable de cualquier copago señalado anteriormente.